Norsk Fysioterapeutforbund har gitt innspill til Meld. St. 38 (2020-2021) - Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgstjenesten
Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) er enig i at nytte, alvorlighet og ressurser er tre viktige prinsipper for prioritering innen hele helsetjenesten. Likeledes mener vi det er viktig at mestring tilføyes og fåren naturlig plass når prioriteringer foretas.
NFF er imidlertid bekymret for at i praksis, så vil alvorlighetskriteriet alltid trumfe nyttekriteriet. Denne bekymringen har blitt aktualisert i løpet av koronapandemien, som har satt helsetjenestens kapasitet og ressurser på prøve. Fysioterapiklinikkene ble stengt. I mange kommuner er helsepersonell, inkludert fysioterapeuter, tatt ut av sine ordinære stillinger og satt til smittesporing, til vaksinering, og til andre koronarelaterte oppgaver –fordi koronasituasjonen var og er alvorlig. Pasienter har fått sitt behandlingstilbud satt på vent, til tross for stor nytte.
Mange av utfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten handler om forhold som må løses med andre styringsverktøy enn prioritering. Vi kan ikke prioritere oss til bedre kapasitet. Hvis vi ser på Helseregnskapet ser vi at spesialisthelsetjenesten og pleie- og omsorgssektoren blir prioritert. Begge tjenester vektlegger alvorlighet. Til sammenlikning går en svært liten andel av samme budsjett til forebygging og rehabilitering, tjenester som har svært stor nytte. Likevel er det her samfunnsverdiene ligger. Å ha en frisk, arbeidsfør befolkning er Norges formue, en formue som er mye større enn oljefondet.
I Meld. St. 38 (2020-2021)står det at «Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten kan man skille mellom to typer situasjoner hvor det prioriteres: Den første dreier seg om å ordne køen; alle får, men noen må vente. Den andre situasjonen handler om at noen får, mens andre ikke får». NFF etterlyser en grundigere diskusjon rundt hva prioritering i et system med begrensede ressurser faktisk innebærer. Altså situasjoner der noen får mens andre ikke får, selv om de fyller vilkårene for å få.
Spesialisthelsetjenesten kan skrive ut pasienter når pasienten ikke lenger har nytte av behandlingen, selv om situasjonen fortsatt er alvorlig. De kan veie alvorlighet mot nytte. Kommunen derimot kan ikke skrive ut pasienter, brukere eller innbyggere så lenge tilstanden er alvorlig. Alvorlighetskriteriet vil derfor alltid måtte ha forrang foran nytte, ettersom ressursene er begrensede. Det betyr i praksis at jo flere pasienter, brukere og innbyggere med alvorlige tilstander en kommune har, jo færre ressurser gjenstår til pasienter med mindre alvorlige tilstander. Selv om tiltaket har stor nytte og krever få ressurser. Resultatet er at det finnes pasientgrupper som systematisk blir prioritert ned fordi det ikke er tilstrekkelige ressurser, på tross av stor nytte. Og, vi ser en negativ spiral der kommunene ikke prioriterer for eksempel i fallforebyggende tiltak for hjemmeboende (stor nytte, potensielt alvorlig, få ressurser) grunnet store utgifter til pleietrengende(stor alvorlighet). Resultatet av manglende forebygging er flere fall og flere pleietrengende.
NFF har stilt og stiller fortsatt spørsmålet om det i kommunal helse- og omsorgstjeneste er mulig å tillegge alle tre kriteriene like stor vekt på samme måte som i spesialisthelsetjenesten. Og, på tross av forsikringer om det motsatte i Stortingsmeldingen, så er vi svært bekymret for hvordan kommunene i praksis skal vektlegge det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Helsefremming og forebygging krever få ressurser og det gir stor nytte. Men, nytten er frem i tid, og den er komplisert å tallfeste. Pasienter med alvorlige tilstander banker på døren her og nå.
NFF er på ingen måte uenig i at alvorlige tilstander er mer alvorlig enn mindre alvorlige tilstander og at disse pasientene bør gå foran. Poenget vårt er imidlertid at det også må finnes ressurser tilde som har en noe mindre alvorlig tilstand, men der nytten er svært høy. Vi må prioritere opp forebygging og rehabilitering, tiltak med høy nytte. Det er nødvendig for bærekraften i helsetjenesten og velferdssamfunnet vårt.
Å prioritere i systemer med begrensede ressurser, men mange lovpålagte oppgaver, har flere konsekvenser. For det første er NFF bekymret for en situasjon der noen får, mens andre ikke får og blir uføre og pleietrengende isteden. Alvorlighet prioriteres først, både å redde liv, og å ta vare på liv; akutt-tjenester og pleie- og omsorg. Da er det få ressurser igjen til helsefremming, forebygging, habilitering og rehabilitering, samt mestringstiltak og behandling av mindre funksjonsnedsettelser. Dette er tjenester med stor nytte. Vi mener det ikke er bærekraftig at personer som ville hatt stor nytte av forebyggende og rehabiliterende tiltak blir prioritert ned og ut fordi det ikke er ressurser igjen etter at personer med alvorlige tilstander har fått helsehjelp. Vi ser en stadig økning i antall uføre og sykemeldte med muskel- og skjelettsykdommer. Flere av disse kunne vært i jobb dersom de hadde blitt prioritert opp i helsetjenesten. Vi mener det er et paradoks at kapasiteten i helsetjenesten har en negativ påvirkning på samfunnsøkonomien. Dersom flere klarer seg selv vil vi kunne kanalisere ressursene mot de som trenger det mest.
For det andre er vi bekymret for likeverdigheten i helsetjenesten. Vi ser en tendens der personer med økonomiske ressurser velger å benytte helprivate helsetilbud. Å prioritere for å ordne køen hindrer ikke at køen kan være for lang. Når man har grunn til å tro at et tiltak vil gi stor nytte, og nytten øker basert på hvor raskt man får hjelp, da vil de som ha økonomi til det prioritere egen helse. Resultatet er større sosial ulikhet i helse, da det å komme raskt til behandling svært ofte har betydning for forløpet. Prioriteringsreglene og begrensede ressurser kan slik sett bidra til å forsterke sammenhengen mellom helse og økonomi i et todelt helsevesen.
For det tredje er vi bekymret for fysioterapeutene. Prioriteringer skal gjøres på systemnivået, ikke av det enkelte helsepersonell. Det er utarbeidet prioriteringsnøkler for selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med driftstilskudd som benyttes i en rekke kommuner (se Meld. St. 38 (2020-2021) boks 7.2). Nøklene skal bidra til at fysioterapeutene prioriterer i henhold til kommunens behov. Prioriteringsnøklene problematiserer ikke at det å prioritere noen opp betyr å prioritere noen ned. Ved knappe ressurser betyr prioriteringsnøklene at noen prioriteres opp, noe som i praksis betyr at noen prioriteres ut. Hver gang noen med større alvorlighet kommer inn vil de med lavere alvorlighet, men med like stor eller større nytte, bli prioritert nedover som en uunngåelig konsekvens. Mange fysioterapeuter strekker seg langt ut over ordinær arbeidstid for å tilby helsehjelp også til disse menneskene. For de vet at dersom de ikke tilbyr helsehjelpen, så vil pasientene ikke få nødvendige tjenester. Den enkelte terapeut opplever derfor et stort ansvar for andre mennesker liv. Dette ansvaret skulle ligge på systemnivået.
Utfordringen er ikke så mye et behov for å ordne køen, men klare og tydelige føringer på hvor lang køen skal være, og hvem som får og hvem som ikke får tjenester. Slik vi ser det er det nødvendig med nye styringssignaler og ledelse på feltet. Det må kommuniseres klart og tydelig at helsefremming, forebygging, habilitering- og rehabilitering, tiltak med stor nytte, må prioriteres høyere.
Bare slik skaper vi bærekraft i helsetjenesten.
Kontaktpersoner i NFF:
Christine Martens, seniorrådgiver, cm@fysio.no